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膝关节骨关节炎的阶梯性手术治疗
发布日期:2017-10-13 文章来源:科教科 作者:王波 浏览次数:1121
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(总第160期)
   定义 膝关节膝关节骨性关节炎(Osteoarthrosis,OA),又称为膝关节增生性关节炎、退行性关节炎、老年性关节炎、肥大性关节炎等,是老年人常见的一种膝关节病。它是以膝关节软骨退行性变引起的、以关节边缘骨质增生为主,累及软骨及软骨下骨质、滑膜、关节囊等关节重要结构的慢性关节炎性疾病
    临床表现 55岁人群以上X线上有膝OA表现者约60%,其中35%--50%有临床表现。膝关节疼痛和不同程度的功能障碍,部分有关节肿胀、积液,严重影响患者的生活质量。
   治疗现状
   1、药物治疗
    2、物理治疗
    3、手术治疗
    手术治疗的误区  相当多的医生在治疗骨性关节炎走入一个误区、认为得了骨性关节炎保守治疗无效后就只有换关节。要么是换关节、要么是等着换关节。而忽视了这部分患者还有其他手术治疗的方法。
    关节外科医生应该做些什么?
1、利用各种平台宣传合理、正确的使用关节的方法,延缓关节衰老。
2、指导骨性关节炎患者早期合理的治疗。
3、在手术治疗层面,选择最有益于患者的治疗,针对不同阶段的患者选择合理的手术方式。
   我们人类膝关节的解剖特点,决定了膝关节平时的内侧受力大于外侧。因此膝关节骨关节炎好发于内侧。当膝关节出现内翻的时候,膝关节内侧的压力会进一步增加,磨损明显增大。膝关节越内翻,关节内侧应力越大,软骨磨损就越大,关节间隙就越窄,膝关节就会变得越内翻,这就形成了一个恶性循环,等发展到软骨磨没了,膝关节骨头磨骨头,患者就难以行走了。而这种患者,虽然内侧软骨磨损很严重,但膝关节外侧间室一直受力相对较小,软骨几乎是完好的。所以通过胫骨高位截骨术纠正膝内翻,并让外侧关节多受力,而内侧少受力。这样就打破了内侧骨关节炎发展的恶性循环,让关节炎停止发展并逐渐恢复。
    理念的转变 在理念上,我们提倡采用阶梯性手术方案治疗骨关节炎。对于一位保守治疗失败的患者,我们不能眼中只有关节置换。而是应当根据患者的病情,优先选择截骨术、或单髁置换术,实在不行了,再选择全膝置换。换句话说,我们应当根据患者选术式,根据患者具体情况阶梯性地选择最有利的手术方案而不是根据术式选患者,眼里只有关节置换,只要腿疼的,要么换,要么等着换。显然后者是我们所反对的,我们应当提倡前者!
   截骨治疗   改变下肢力线的膝关节周围截骨手术对膝关节负荷平衡和膝关节应力分布有重要作用。
胫骨高位截骨适应症HTO
1、存在先天性胫骨干骺端内翻畸形(TBVA5°)
2、  外侧间室完好
3、 膝关节活动范围接近正常(手术可矫正10°的屈曲挛缩)
4、 可存在ACLPCL缺陷(对此手术可予处理)
5、 适合于BMI小于30的患者
术前计划   术前评估下肢轴线和解剖,行膝关节三个平面(正侧位及髌骨切线位)X线片和下肢负重全长X线片。检查方法是患者双下肢负重站立,X线球管水平聚焦前后位照射,检查时患者髌骨应位于股骨髁中心的正前方,以避免出现下肢旋转。
单髁置换的适应症
1、          年龄大于55
2、          仅存在关节内磨损,无骨性畸形
3、          韧带完好(如ACLMCL
4、          内翻畸形在屈曲20°外翻应力可以纠正
5、          外侧间室完好
6、          膝关节活动范围接近正常
7、          无炎症性膝关节炎
8、          更适合于BMI小于30的患者
     全膝关节置换的适应症
           1、年龄大于65
           2、广泛和明显的膝关节骨关节炎
           3、日常活动出现显著持续疼痛
           4、可存在伸直或屈曲受限
           5、可存在轴线偏移和骨缺失
          6、活动水平和活动范围期望值不高
总结  单间室骨关节炎是发生于各年龄阶段的常见病理改变。手术者常面临各种各样的手术选择和病人(尤其是年轻病人)的高期望值。所以手术选择的主要患者因素要根据:骨关节炎的分期、韧带的稳定性、畸形的分型和可复性、年龄、膝关节活动范围、肥胖程度、患者一般状况来决定。