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本次挂号方式:
网络挂号 人工电话挂号 现场挂号 上次门诊医师预约
上次住院预约 其它
 办理挂号
您对本次挂号服务感觉如何?
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您对等候就诊时间感觉如何?
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您对医师的问诊态度感觉如何?
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您对医师的医术感觉如何?
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您对医师解释病情的详细程度感觉如何?
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您对医师尊重患者隐私的态度感觉如何?
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您对医师的卫教指导感觉如何?
(如照护患者的方法、药品服用注意事项等)
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请您惠赐对本院就诊服务之建议或意见:
 检查检验
您对检查检验的时间安排感觉如何?
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您对检查检验人员的服务态度感觉如何?
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您对接受检查检验过程感觉如何?
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请您惠赐对本院检查检验服务之建议或意见:
 缴费程序
您对缴费的等候时间感觉如何?
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您对收费人员的服务态度感觉如何?
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请您惠赐对本院收费服务之建议或意见:
 取药程序
您对取药的等候时间感觉如何?
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您对发药人员的服务态度感觉如何?
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您对药师回答或处理您的问题感觉如何?
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请您惠赐对本院药事服务之建议或意见:
 整体环境
您对院内各单位的方向与位置标示感觉如何?
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您对医院的景观布置、空调及光线感觉如何?
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您对环境清洁、厕所卫生感觉如何?
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您对本院禁烟提示标志感觉如何?
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请您惠赐对本院环境设备之建议或意见:
 综合评价
整体来说,您对这次就就诊体验感觉如何?
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如有他人需就就诊时,您会推荐本院吗?
不会
 建议
您认为本院门诊服务,最需加强的部分是什么?(以上如有填答不满意处,敬请详细叙述,以便本院进行改善):
 请您留下联系方式,方便我们为您提供更优质的服务
姓名:
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电话:
地址:
Email:
 患者安全
医师是否主动询问慢性患者于其它医院用药情形(非慢性病患者免答)?
本次就诊是否拿药?
医师是否说明用药方法与注意事项:
药师发药时是否确认患者身分?
药物品项或数量是否与药袋标示相符?
本次就诊中曾发生意外伤害?
请说明:
 基本数据
本分问卷是由:
患者本人填写 亲友代填
患者年龄:
18岁(含)以下 19岁-39岁 40岁-59岁 60岁以上
填写人年龄:
18岁(含)以下 19岁-39岁 40岁-59岁 60岁以上
填写人性别:
内科:
外科:
医技科室:

特色科室: